目的： 多部门、多专业联合推动精神疾病患者的康复管理模式，有效衔接患者从急性期治疗到康复期训练， 再到回归社会的常态化生活、工作，从而提升精神病防治。方法：选定15名长期住院且康复较好的精神疾病患者，并邀请 其家属、所在乡镇的精防医生(以下称为精防)、主管医生及护士(以下称为医护人员)、心理咨询师，以“团体督导”的 方式进行互助康复管理，进行为期6次督导内容，每次间隔时间为一周，同时每次都要体现承前启后，巩固康复过程；最 后运用自我感受负担量表 (self-perceived burden scale,SPBS) 进行测定。 结论： 对长期住院精神疾病患者建立日常生活 能力、自主管理及社会功能，从而降低患者SPB, 获得重返社会的信心。同时也给家属及精防搭建如何帮扶、如何居家管 理。